En febrero de 2020, una joven contrató un plan en Aca Salud. Antes de firmar los papeles, en la declaración jurada de rigor, dejó en claro que en ese momento no tenía nódulos, quistes o tumores de mama. Sin embargo, Dos meses después se realizó un control de rutina, que sugirió una biopsia. 

Al año se determinó un aumento de tamaño de imagen nodular en mama izquierda y se ordenó un estudio de punción histológica bajo guía ecográfica. La misma fue practicada bajo la cobertura del plan contratado. Los médicos decidieron en ese acto realizar punción del mismo y se remitieron ambas extracciones al laboratorio para diagnóstico ese mismo día. Cuando avisó, le negaron la cobertura y su familia la tuvo que ayudar a pagar los gastos.

Este llevó a una demanda y allí se supo que la prepaga se negó porque, según ellos, la paciente estaba “en presencia de una patología de la cual estaba en pleno conocimiento”. Para la obra social, la paciente actuó de mala fe ocultando información necesaria al momento de la contratación, por lo que correspondió la rescisión contractual.

El fallo

En primer término, el juez civil enmarcó el caso en la Ley de Defensa del Consumidor. Luego de eso, el conflicto quedó sujeto “en torno a la veracidad de la información vertida en la DDJJ como así también los motivos por los cuales se le dio de baja la cobertura de salud a la joven”.

El juez tuvo en cuenta las pruebas documentales como historia clínica, declaración jurada, entre otras. También los testimonios de los y las médicas que trataron a la paciente. Además, ponderó que la joven presentó la declaración jurada y acompañó el informe correspondiente a ecografía mamaria realizada donde constan las imágenes nodulares bilaterales benignas. Es decir, que no se observa que haya retaceado o no brindada la documentación ampliatoria en su poder.

“El incumplimiento de este deber debe ser culposo, cuando se omiten circunstancias conocidas, o doloso cuando se falsea la declaración. Como corolario de esta regla, el asegurado no tiene la obligación de informar sobre las circunstancias no conocidas, o no relevantes”, remarcó el juez que entendió en la causa,.

El fallo indica que “la negativa de cobertura surge más de un año después por parte de la demandada, siendo ello en ocasión de prescribirse la punción”, expresó la sentencia. “Así, de la prueba producida no surge acreditado por parte de la demandada el extremo de falseamiento de la DDJJ”.

De esta manera, ordenó en primer término el restablecimiento definitivo de las prestaciones, que estaba ordenado por una medida cautelar. En segundo término, impuso un resarcimiento de un millón de pesos en concepto de daño punitivo.